年　　月　　日

現場代理人の兼務届

鹿嶋市長　　　　　　　　様
（　　　　部　　　　課　扱い）　
　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　請負者　　　商号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事名		
工事場所	　鹿嶋市	
工期	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
請負金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工事概要		
現場代理人氏名		連絡先	
連絡員氏名		連絡先	

上記工事の現場代理人は，下記工事の現場代理人と兼務します。
なお，両工事の施工にあたっては，関係法令等を遵守し，安全管理等に留意します。	
現在従事している工事名		
工事場所	　	
工期	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
請負金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工事概要		
発注機関	　　　　　　　　　　　　　　（担当課：　　　　　　　）	
連絡員氏名		連絡先	
別記様式(第5条関係)
　※　添付書類：上記2工事に係る請負契約書の鑑と位置図