様式第62号(第50条関係)
介護保険給付額減額通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
〒

様	鹿嶋市長　　　　　　　　　　	

被保険者氏名	　	被保険者番号						　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日にあなたは，(要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・要介護状態等区分の変更)申請をしましたが，あなたの介護保険料は下記のとおり未納となっており，すでに消滅時効に係っているため，遡って納めていただくことができません。
　保険料未納の方に対し，通常の保険給付を行うことは，被保険者間の公平を損なうことから，介護保険法第69条第1項の規定により，下記期間については介護保険給付の減額対象とし，併せて，下記のサービス費の支給を行わないことに決定しましたので通知します。
　なお，災害及びその他の特別の事情等が発生した場合には，給付額減額等の措置の対象外となりますので，速やかに鹿嶋市介護保険担当課に届け出をしてください。
１　措置の内容
　（１）給付額減額の措置期間        　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

（２）給付額減額（自己負担割合の引き上げ）
保険給付額が減額となることにより，自己負担割合が以下のように引き上げになります。
　　　自己負担割合１割・２割の方　→　３割に引上げ
　　　自己負担割合３割の方　　　　→　４割に引上げ

（３）サービス費の不支給
　以下のサービス費が支給されません。
　　　高額介護（予防）サービス費，高額医療合算介護（予防）サービス費，特定入所者介護（予防）サービス費，特例特定入所者介護（予防）サービス費，

２　給付額減額措置の算定根拠
　給付額減額期間＝保険料徴収権消滅期間××

　徴収権消滅期間：(未納・時効消滅額／年賦課額)＋(未納・時効消滅額／年賦課額)＋……＝　年
　納付済期間：(納付額／年賦課額)＋(納付額／年賦課額)＋………………………………＝　年	
　	年度	未納・時効消滅額	納付額	年賦課額	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	
審査請求
　この通知書について不服がある場合は，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，茨城県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
(審査請求先)　水戸市笠原町978番6
　　　　　　　029―301―1111(代表)
　この処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に，鹿嶋市を被告として(市長が被告の代表者となります。)提起することができます。
　なお，処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に係る裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが，①審査請求があった日の翌日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき，②処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき，③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは，裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
　ただし，上記の期間が経過する前に，この処分があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は，審査請求をすることができなくなり，また，審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して1年を経過した場合は，この処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお，正当な理由があるときは，上記の期間やこの処分(審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても，審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

問合せ先　　　鹿嶋市介護保険担当課
　　　　　　　住所　　茨城県鹿嶋市平井1187番地1
　　　　　　　電話番号　　0299―82―2911