様式第4号(第3条関係)

墓所使用許可証記載事項変更届

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　次のとおり，墓所使用許可証の記載事項に変更が生じたので届け出ます。
墓地名	
許可番号　　　　　　　　　　第　　　　　号	
変更内容
　□本籍
　□住所
　□氏名	変更前	
	変更後	
添付書類
　□墓所使用許可証
　□戸籍謄(抄)本
　□住民票
　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
備考
　該当する□にレ印をつけてください。