様式第1号(第9条関係)
鹿嶋市市民活動保険事故報告書

年　　月　　日　
　鹿嶋市長

氏名(代表者)　　　　　　　　　　　　
団体名(団体のみ)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　　　　　　

　鹿嶋市市民活動保険制度実施要綱第9条の規定に基づき報告します。
事故種別	　　　　　□　賠償責任事故　　　　　□　傷害事故	
申請者	住所	生年月日	　　年　　月　　日　(　歳)	
	フリガナ	電話	　　　　(　　　)	
	氏名	性別	男・女	
親権者(申請者が未成年の場合)	住所	生年月日	　　年　　月　　日　(　歳)	
	フリガナ	電話	　　　　(　　　)	
	氏名	活動者との関係　(　　　　)	
事故発生日時	　　　年　　月　　日　(　　　)	午前

午後	　　　時　　　分頃	
事故発生場所	所在地	施設名	
事故発生時の活動内容	　	
事故発生状況(詳細に記入してください)	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
傷害事故	傷害の部位及び傷病名	　	
			
	治療期間	入院　　年　　月　　日～　　年　　月　　日(延　日)　見込・確定	
		通院　　年　　月　　日～　　年　　月　　日(延　日)　見込・確定	
	医療機関	医療機関名
(医師名：　　　　　　　　　　)	
			
		所在地
電話　　　　(　　　)　　　　	
			
　※賠償責任事故は裏面にご記入ください。

賠償責任事故	
事故の相手方	住所	生年月日
年　　月　　日生(　歳)	
	フリガナ	電話	　　　(　　)	
	氏名			
		性別	男・女	
警察へ届出	□　なし	
	□　あり
　［警察署名　　　　　　　　　］　［届出日　　年　　月　　日］	
他の損害保険契約	会社名	証券番号	種目・特約	限度額	免責金額	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
他人の財物に損害を与えた場合	
財物名	

購入時期　　　年　　　月頃	
損害額	　　　　　　　　　　円　(見込・確定)	
修理先	住所

名称
電話　　　　(　　　)　　　　　　　	
他人の身体に傷害を与えた場合	
受傷部位	　	
治療期間	入院　　年　　月　　日～　　年　　月　　日(延　　日間)	
	退院　　年　　月　　日～　　年　　月　　日(延　　日間)	
症状	　	
医療機関	医療機関名
(医師名：　　　　　　　　　　)	
	所在地
電話　　　(　　　)　　　　　　	
※　下記の欄には記入しないでください。

　	報告書受付欄	　	整理番号	審査委員会開催の有無	
			　	有・無