様式第１号（第５条関係）

申出書

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　殿

氏名又は　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり，家庭用品の品質に関する表示が適正に行われていないため一般消費者の利益が害されていると認められるので，適当な措置をとられるよう，家庭用品品質表示法第１０条第１項の規定により，次のとおり申し出ます。

記

１　申出に係る者
　　住所：
　　氏名又は名称：

２　申出に係る家庭用品の品目

３　申出の趣旨

４　その他参考となる事項