様式第４号（第８条関係）
改善報告書
　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　様

住所
販売事業者名
代表者氏名　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日の立入検査等の際に指摘がありました液化石油ガス器具等については，直ちに販売を停止し，下記のとおり改善しましたので，報告いたします。
　なお，今後は液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３９条に違反しないよう十分に注意いたします。

記

液化石油ガス器具等名		
商品名		
製造又は輸入事業者名		
型式名		
仕入先事業者名
（名称，所在地，電話番号）		
購入時期及び数量	　　　年　　月　　日	数量	　　　　　　　点	
販売時期及び数量	　　　年　　月　　日	数量	　　　　　　　点	
保管場所及び数量	　　　年　　月　　日	数量	　　　　　　　点	
主な販売先		
当該液化石油ガス器具等に係る廃棄等の処分の方法（在庫品を含む）		
液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律遵守に係る社内等の改善措置