様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　様

住所
販売事業者名
代表者氏名　　　　　　　　　

改善報告書

　　　　年　　月　　日の立入検査の際に指摘がありました下記の電気用品については直ちに販売を停止し，下記のとおり改善しましたので，報告します。
　なお，今後電気用品安全法第２７条第１項に違反しないよう十分に注意いたします。

記

電気用品名
（機種名，型番，定格等）		
購入数量		
購入先		
保管場所及び数量		
販売場所		
主たる販売先		
当該電気用品に係る廃棄等の処分の方法
（在庫品も含む）		
電気用品安全法遵守に係る社内等の改善措置