様式第３号(第１０条関係)

被害発生状況
１　被害地	　	
２　鳥獣の種類	　	
３　被害の時期	　	
４　被害対象作物	　	
５　被害の状況	　	
６　被害の程度	　	

被害者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名