様式第４号(第１１条関係)

有害鳥獣捕獲申請に係る調査書

調査員	所属	　	
	氏名		
調査年月日	　	
調査地	　	
申請者	住所	　	
	氏名	ほか　　　名　　	
被害地	　	
捕獲しようとする鳥獣名	　	
被害の対象
(農作物又は種類)	　	
被害の態様(状況)	　	
被害の程度
(減収量又は被害額等)	　	
禁止猟具を使用する場合にあってはその適否又は意見	　	
備考	　	
注)　調査員は，原則として鳥獣保護行政担当職員，鳥獣保護管理員とする。