様式第１号(第３条関係)

鹿嶋市防災行政無線戸別受信機借受申請書

年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　その他の連絡方法（メールまたはＦＡＸ）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
(社宅・賃貸住宅等にあっては管理者住所及び代表者名)

　下記のとおり戸別受信機を借り受けたいので，鹿嶋市防災行政無線戸別受信機貸与等に関する要綱第３条の規定により申請します。
　なお，戸別受信機の利用に際しては，要綱第５条の規定を遵守し，利用に係る費用については，私が負担します。

記

設置場所	鹿嶋市	
添付書類
	身体障害者手帳の写し
	
＊戸別受信機管理番号		
＊借り受ける機器	　	＊戸別受信機1台	　	＊文字表示機能付き	
	　	＊外部アンテナ
(ダイポール)	　	＊接続部品一式	
	　	＊その他
(　　　　　　　)	　	　	
　＊欄は、市で記入します。