様式第３号（第５条関係）

鹿嶋市防災行政無線戸別受信機修理依頼書

年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　その他の連絡方法（メールまたはＦＡＸ）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
(社宅・賃貸住宅等にあっては管理者住所及び代表者名)

　下記のとおり鹿嶋市防災行政無線戸別受信機に故障等が生じましたので，修理を依頼します。

記

＊戸別受信機管理番号	　	
故障等内容	　	
修理の機器

(該当箇所に○印を付けてください。)	　	戸別受信機1台	　	文字表示機能付き	
	　	外部アンテナ
(ダイポール)	　	接続部品一式	
	　	その他
(　　　　　　　　)	　	　	
　＊欄は、市で記入します。
備考　修理の結果，維持管理に係る経費については，使用者の負担により支払います。