様式第４号(第５条関係)

鹿嶋市防災行政無線戸別受信機損傷(滅失)届出書

年　　　月　　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　その他の連絡方法（メールまたはＦＡＸ）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
(社宅・賃貸住宅等にあっては管理者住所及び代表者名)

　下記のとおり鹿嶋市防災行政無線戸別受信機を損傷(滅失)しましたので，届け出ます。

記

＊戸別受信機管理番号	　	
損傷(滅失)の理由	　	
損傷(滅失)の機器
(該当箇所に○印を付けてください。)	　	戸別受信機1台	　	文字表示機能付き	
	　	外部アンテナ
(ダイポール)	　	接続部品一式	
	　	その他
(　　　　　　　　)	　	　	
　＊欄は、市で記入します。
備考　戸別受信機を損傷し，又は滅失したことによる損害については，使用者が市長に賠償します。