様式第５号(第５条関係)

鹿嶋市防災行政無線戸別受信機移設届出書

年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　その他の連絡方法（メールまたはＦＡＸ）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
(社宅・賃貸住宅等にあっては管理者住所及び代表者名)
　
　下記のとおり鹿嶋市防災行政無線戸別受信機を移設したいので届け出ます。

記

＊戸別受信機管理番号	　	
移設場所	鹿嶋市	
移設の理由	１　住居又は事業所の所在を変更するため。
２　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
(該当箇所に○印をつけてください。)	
移設の機器

(該当箇所に○印を付けてください。)	　	戸別受信機1台	　	文字表示装置付き	
	　	外部アンテナ
(ダイポール)	　	接続部品一式	
	　	その他
(　　　　　　　　)	　	　	
　＊欄は、記入しないでください。
備考　移設に係る経費については，使用者の負担により支払います。