様式第６号(第８条関係)

鹿嶋市防災行政無線戸別受信機返還届出書

年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　その他の連絡方法（メールまたはＦＡＸ）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
(社宅・賃貸住宅等にあっては管理者住所及び代表者名)

　下記のとおり戸別受信機を返還したいので，鹿嶋市防災行政無線戸別受信機貸与等に関する要綱第８条の規定により届け出ます。

記

設置場所	鹿嶋市	
返還理由
	１　住所を有しなくなったため。
２　事業所を廃止したため。
３　設置の必要がなくなったため。
４　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　(該当箇所に○印を付けてください。)	
＊戸別受信機管理番号	　	＊設置年月日		

＊返還する機器	　	＊戸別受信機1台	　	＊文字表示機能付き	
	　	＊外部アンテナ
(ダイポール)	　	＊接続部品一式	
	　	＊その他
(　　　　　　　)	　	　	
　＊欄は，市で記入します。