様式第1号(第３条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

住民基本台帳実態調査申出書

鹿嶋市長　様

申出人
住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

下記の者について、住民基本台帳実態調査の申出をします。

記

　１　調査対象者
住所	鹿嶋市	
方書（アパート名）等		
氏名		
生年月日		
申出人との関係	配偶者・親・子・孫・その他（　　　　　）	

　２　申出理由（理由を具体的に記入ください）
事由　　転出・転居・不明	
時期　　　　年　　月　　日　頃	
理由