様式第３号(第６条関係)
住民基本台帳実態調査報告書
調査対象者氏名
住所等	住所	　	世帯主氏名	　	
	氏名	　	生年月日	　	
	本籍地	　	筆頭者	　	
世帯の情報	氏名	生年月日	性別	続柄	備考	
		・	・  ・	男・女	　	　	
	　	・ ・　・	男・女	　	　	
	　	・ ・　・	男・女	　	　	
住まいの状況	持家（戸建）・　一戸建借家・　アパート・　　寮　・　団地　・　間借	
家屋の状況	①	家屋等が存在しない(周辺の状況　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
②	人が居住している(居住者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　 　(居住開始年月日　      　年　　月　　日　頃)
③	　その他　（家屋はあるが使用されていない・廃墟の状態　　　 ）	
聞取り調査の状況	聞取日時　　　　　　年　　　月　　　日　(　)　午前・午後　　　時頃	
	聞取者の氏名	関係等		
	(調査内容)	

		
		
	聞取日時　　　　　　年　　　月　　　日　(　)　午前・午後　　　時頃	
	聞取者の氏名	関係等		
	(調査内容)	

		
		
調査報告及び調査員名	　　　　年　　月　　日　定期・随時　　調査　	調査員職氏名　　  　　　　　　　        　　	
		調査員職氏名