様式第４号（第９条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　

　　　住民基本台帳事務における支援措置取下申出書

　鹿嶋市ドメスティック・バイオレンス等の被害者支援に関する住民基本台帳事務処理要綱の規定に基づき，　　年　　月　　日付けで決定を受けた支援措置について，次の理由により取り下げたいので申し出ます。

１　取り下げる者（氏名・生年月日）

２　取下げ理由