様式第１００号（第１６７条関係）

　　　　　　　保　管　証　券	納入義務者	(住所)
	(氏名)
　　　　　　　　　　　　様	
証券の種類	記号番号	額面金額	枚数	利札枚数	証券提供の目的	

						

上記証券預かりました。
　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市会計管理者　　　　　　　　　　　　	
上記証券受領しました。
　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受取人　氏名