様式第1号(第3条関係)

住民登録外被保険者(世帯分離を行わない場合)	該当

非該当	届出書	

被保険者証の記号番号	鹿	　	
被保険者	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日　　	性別	男・女	
入所施設等及び里親	名称(氏名)
(電話番号)	
　　　　　　(　)	
	所在地
(住所)	　	
	期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	
　　　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　様	
備考(1)　市外の病院等所在地に住民登録し，世帯分離せず適用している被保険者について届け出ること。
　　(2)　病院等に入院等していることを証する文書(市長が必要と認める場合に限る。)を添付すること。