様式第１号(第３条関係)			
			
特 別 の 事 情 に 関 す る 届 書
			
　次のとおり国民健康保険税を納付することができない特別の事情がありますので届出します。						
世帯主氏名	住　　　　　　　所	
		
被保険者記号番号	被保険者資格証明書
交付年月日（注）	被保険者資格証明書
記号番号（注）	
	年　　　月　　　日		
国民健康保険税を納付できない理由を具体的に記入してください。		

	

　　　　年　　　　月　　　　日			
			
  鹿嶋市長　　　　　　　　様			
		　　　　　　　　　　　　　　住　　所	
		　　　　　　　　　　　　　　氏　　名	　　　　　　　　　　　	
（注）被保険者資格証明書の交付を受けていないときは，当該記入欄の記入の必要はありません。
　　　次の各号の政令で定める特別の事情に該当することを明らかにする書類があるときは，当該各号に掲げる書類を添付してください。			
(1)	世帯主がその財産につき災害を受け，又は盗難にあったこと。（火災・盗難証明書等）
(2) 世帯主又は，その者と生計を一にするする親族が病気にかかり，又は負傷したこと。（医師の診断書等）
(3) 世帯主がその事業を廃止し，又は休止したこと。（破産証明書等）		
(4) 世帯主がその事業につき著しい損害をうけたこと。（資産保有状況届等）	
(5) 前各号に類する事由のあったこと。（その他の書類）