国民健康保険税納付方法変更申出書
　　　　年　　月　　日
　鹿嶋市長　様

　私は，下記の要件により，国民健康保険税の納付方法の変更を希望しますので申し出ます。

記
＜要件＞
１．国民健康保険税を口座振替により納付すること（特別徴収から普通徴収へ変更）。
２．国民健康保険税を特別徴収により納付すること（普通徴収から特別徴収へ変更）。
【申出者記入欄】
住所		
電話番号		
世帯主の氏名		
申出者の氏名	※世帯主が申し出される場合は記入不要です。
	
【特記事項】
〇上記の申出については，事務手続が済み次第適用となりますが，特別な事情がなく国保税を滞納した場合は，再び特別徴収（年金天引き）に変更になる場合があります。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　【保険者処理欄】
国保番号		国保税納付状況	滞納なし ・ 滞納あり	
口座振替 手続確認	1.	以前登録した口座から，引き続き口座振替をする。
2.	新たに口座振替の申込みを行う。　完了 ・ 未了 （いずれかに〇）	
その他特別な事情等		

決　裁　欄	課長	副参事	課長補佐	係長	係員		受付印	

委任状

　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　様

　私は，下記の者を代理人と定め，国民健康保険税の納付方法の変更に係る届出における権限を委任する。

記

代 理 人	住所		
	氏名		
	生年月日		
	電話番号		
	
被保険者	住所		
	氏名