様式第１号（第７条関係）
　　年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　申請者　住所（所在地）
　  　　　　　　　　　 　　　　　　　　  　 氏名（団体等名称）  
　     　  　　 　 （代表者職氏名）　　

鹿嶋市自動体外式除細動器（ＡＥＤ）借用申請書

　自動体外式除細動器（ＡＥＤ）の借用を受けたいので，下記のとおり申請します。

事業概要	事業等名称		
	事業内容		
	開催期間	　　　　年　　 月　　 日（　　）～　　　　年　　 月　　 日（　　）	
	開催場所		
	参加予定者数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　名	
借用希望期間	　　　　年　　 月　　 日（　　）～　　　　年　　 月　　 日（　　）	
医療従事者または普通救命講習等受講者氏名	□	医療従事者（資格名：　　　　　　　　　　　　　）
□	普通救命講習等受講者	
	氏名	
使用責任者連絡先	氏名
　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　　　　　）	

【借用時申請者承諾欄】
　鹿嶋市自動体外式除細動器（ＡＥＤ）貸出要綱の規定を十分承知し，借用中の管理・使用に係る一切の責任を当方が負うものとして，ＡＥＤを借り受けます。

　　　　　　　　　　　　　申請者署名：