様式第２号（第９条関係）
　　年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　申請者　住所（所在地）
　  　　　　　　　　　 　　　　　　　　  　 氏名（団体等名称）  
　     　  　　 　 （代表者職氏名）　　

鹿嶋市自動体外式除細動器（ＡＥＤ）借用実績報告書

　　　　年　　　月　　　日付けで借用した自動体外式除細動器（ＡＥＤ）について，下記のとおり報告をします。

事業概要	事業等名称		
	事業内容		
	開催期間	　　　　年　　 月　　 日（　　）～　　　　年　　 月　　 日（　　）	
	開催場所		
	参加人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　名	
借用期間	　　　　年　　 月　　 日（　　）～　　　　年　　 月　　 日（　　）	
ＡＥＤ使用の有無	有　　　　　　無	
使用した場合の状況	使用日時	　　　　年　　 月　　 日（　　）　　　時　　　分頃	
	使用を受けた者	（わかる範囲で記載してください。）
　居住市町村：　（　　　　　　　　）市・町・村
　性別：　　男性　・　女性
　年齢：　（　　　　　　）歳位	
	使用時の状況	（わかる範囲で記載してください。）