様式第３号（第９条関係）
　　年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　申請者　住所（所在地）
　  　　　　　　　　　 　　　　　　　　  　 氏名（団体等名称）  
　     　  　　 　 （代表者職氏名）　　

鹿嶋市自動体外式除細動器（ＡＥＤ）亡失・損傷報告書

　　　　年　　　月　　　日付けで借用した自動体外式除細動器（ＡＥＤ）について，下記のとおり報告をします。

亡失・損傷した機種	機種名：
製造番号：	
発生日時	　　　　年　　 月　　 日（　　）　　　時　　　分頃	
発生場所		
発生原因		
亡失・損傷に至った経緯		
（注）亡失・損傷に至った経緯をできるだけ詳細に記載してください。