様式第3号(第4条関係)

代理人資格証明書

年　　月　　日

　　(提出先)行政庁

当事者又は参加人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	
　次の者を代理人として定め，聴聞に関する一切の行為をなす権限を委任したことを証明します。
聴聞の件名
(予定される不利益処分の内容)	　	
代理人の氏名	　	
代理人の住所	　	
代理人の連絡先