様式第4号(第4条関係)

代理人資格喪失届

年　　月　　日

　　(届出先)行政庁

当事者又は参加人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	

　次の代理人は，その資格を失ったので届け出ます。
聴聞の件名
(予定される不利益処分の内容)	　	
代理人の氏名	　	
代理人の住所