様式第6号(第5条関係)

聴聞参加許可申請書

年　　月　　日

　　(申請先)主宰者

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	

　次の聴聞に関する手続への参加の許可を申請します。
聴聞の件名
(予定される不利益処分の内容)	　	
当事者の氏名	　	
当事者の住所	　	
聴聞の期日	　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から	
聴聞の場所	　	
聴聞に係る不利益処分につき利害関係を有する理由	　	
　注　この申請は，聴聞の期日の4日前までに主宰者に対して行ってください。