様式第9号(第11条関係)

陳述書

年　　月　　日

　　(提出先)主宰者

提出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	

　次のとおり聴聞の期日への出頭に代えて陳述書を提出します。
聴聞の件名
(予定される不利益処分の内容)	　	
不利益処分の原因となる事実その他当該事案の内容についての意見	　	
　注　意見の根拠となる証拠書類又は証拠物があれば添付してください。