様式第13号(第14条関係)

弁明書

年　　月　　日

　　(提出先)行政庁

提出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	

　次のとおり弁明書を提出します。
弁明の件名
(予定される不利益処分の内容)	　	
不利益処分の原因となる事実その他当該事案の内容についての意見	　	
　注　意見の根拠となる証拠書類又は証拠物があれば添付してください。