様式第16号(第17条関係)

代理人資格証明書

年　　月　　日

　　(提出先)行政庁

当事者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	

　次の者を代理人として定め，弁明書に関する一切の行為をなす権限を委任したことを証明します。
弁明の件名
(予定される不利益処分の内容)	　	
代理人の氏名	　	
代理人の住所	　	
代理人の連絡先