様式第17号(第17条関係)

代理人資格喪失書

年　　月　　日

　　(届出先)行政庁

当事者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
法人にあっては，名称及び代表者の氏名

　次の代理人は，その資格を失ったので届け出ます。
弁明の件名
(予定される不利益処分の内容)	　	
代理人の氏名	　	
代理人の住所