様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(TEL　　　　―　　―　　　)　　

身体障がい者自動車運転免許取得費助成金交付要望書

　鹿嶋市身体障がい者自動車運転免許取得費助成事業実施要綱第5条第1項の規定に基づき，助成金を交付されたく提出します。

身体障害者手帳番号	　　　　　　　　　県　　　第　　　　　　　　号	
交付年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
障がい名等級	(　　種　　級)	
職業	　	生年月日	年　　月　　日	
運転免許取得の目的	　	
運転免許取得概算額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
教習所名	　	
教習開始年月日