様式第3号(第5条関係)

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(TEL　　　　―　　―　　　)　　

身体障がい者自動車運転免許取得費助成金交付申請書

　道路交通法第84条の規定に定める自動車運転免許を取得しましたので，鹿嶋市身体障がい者自動車運転免許取得費助成事業実施要綱第5条第3項の規定に基づき申請します。

記

身体障害者手帳番号	　　　　　　　　　県　　第　　　　　　　号	
交付年月日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
卒業教習所名	　	
教習所卒業年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
免許取得年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

備考　道路交通法施行規則第23条の規定に定める運転適性試験を受けた者は，身体障害者運転適格審査結果表の写しを添付願います。