様式第5号(第5条関係)
年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

(TEL　　　―　　―　　　　)

身体障がい者自動車運転免許取得費助成金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付けで決定のあった身体障がい者自動車運転免許取得費助成金の交付について，鹿嶋市身体障がい者自動車運転免許取得費助成事業実施要綱第5条第5項の規定に基づき請求します。

記

金　　　　　　　　　　円

　振込先銀行
　　　　　　　　　　銀行　・　信用金庫　・　農協
　　　　　　　　　　信用組合　・　労働金庫　　　　　　　支店

　　　　　　　　　　　　　　　　店舗コード　　　　　　　

　口座番号　　　普通　・　当座　　No.　　　　　　　　　

　口座名義(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　

備考　1　限度額は100,000円です。
　　　　2　技能検定試験合格証明書，自動車運転免許証の写しを添付願います。