様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　　

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(TEL　　　　―　　―　　　　)　　

身体障がい者自動車改造費助成金交付申請書

　鹿嶋市身体障がい者自動車改造費助成事業実施要綱第5条第1項の規定に基づき助成金を交付されたく申請します。

身体障がい者手帳番号	第　　　　　　号	交付年月日	　	
障害名
等級	(　　　　　級)　　	
職業	　	生年月日	　	
改造する自動車の車名	　	自動車の取得区分	　新規　　更新	
改造の内容	　	
運転免許取得年月日	　	過去の事業交付	　　有　　(　　　年度)　　
　　無	
改造費概算額	円	改造費申請額	円　	
改造業者住所・名称	　	
課税区分	□　被保護者　　　　　　□　市町村民税非課税者
□　所得税非課税者
□　所得税課税者　　　(所得税課税所得金額　　　　　　　円)	
備考	　	
備考　1　改造に要する見積書を添付願います。
　　　2　改造費申請の限度額は100,000円です。
　　　3　過去において同事業の交付を受けた者で，再度交付を受ける場合は，備考欄に理由を記載願います。