様式第3号(第5条関係)
年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住所　　鹿嶋市　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(TEL　　　―　　―　　　)

身体障がい者自動車改造費助成金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付けで決定のあった身体障害者自動車改造費について自動車の改造が完了したので，鹿嶋市身体障がい者自動車改造費助成事業実施要綱第5条第3項の規定に基づき請求します。

記

　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

　　振込先銀行
　　　　　　　　　　銀行　　　　　　支店　　　店舗コード

　　口座番号　　　普通
　　　　　　　　　当座

　　口座名義　(ふりがな)

備考　1　限度額は100,000円です。
　　　　2　改造前・後の写真，領収証，自動車検査証等の写しを添付願います。