様式第１号（第３条関係）

　　　年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

手数料減免申請書

　行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定に基づく書面等の交付に係る手数料の減免を受けたいので，鹿嶋市行政不服審査法に基づく書面等の交付に係る手数料の額を定める条例施行規則第３条の規定に基づき，下記のとおり申請します。

記

１　減免を申請する理由（該当する番号ひとつを○で囲むこと。）
　（１）生活保護を受けているため。

　（２）天災などの非常災害により著しく困窮しているため。
　　　（災害の名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　（３）その他
　　　（困難の事由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２　添付書類
　「１　減免を申請する理由」が
　　・（１）の場合：扶助を受けていることを証明する書面
　　・（２）又は（３）の場合：該当する事実を証明する書面