様式第1号(第8条関係)
年　　月　　日
鹿嶋市長　　　　　　　　　　様
　(契約担当課扱い)

住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

一般競争入札参加資格確認申請書

　条件付一般競争入札公告のあった下記の工事にかかる競争入札に参加する資格の確認について，下記のとおり申請します。
　なお，成年被後見人，被保佐人及び破産者で復権を得ない者でないこと及び課税対象となる市税を完納していること，記載内容に虚偽がないことを誓約します。

記

1　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事

2　総合評定値通知書の総合評定値等(P点)　　　　区分　　　特定　・　一般　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工種　　　　　　　　・　　　　点

3　市内本・支店の有無　　　　　　　　　　有　・　無　(○を囲む)
　 ＜有の場合のみ＞
名称	　	区分	本店・支店・営業所	
			他(　　　　　)	
所在地	　	
課税の有無	有・無	法人市民税　　　直前決算期1年分	
	有・無	固定資産税　　　前年度分から直近	

4　配置予定技術者
　	技術者要件が複数の場合	
技術者名	　	　	
資格の名称
許認可番号	資格：	　	
	番号：	　	
	資格：	　	
	番号：	　	
重複配置の有・無	有　・　無	　	

5　添付資料

　(注)重複配置の有無が「有」の場合は，「主任(監理)技術者重複申請調書」を提出してください。