様式第2号(第6条関係)
鹿嶋市障がい者訪問入浴サービス事業診断書
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	歳	男・女	
住所	　	
既往歴	　	発病年月日
年　月　日
年　月　日	
現病歴	　	発病年月日
年　月　日
年　月　日	
現症
麻痺	あり　なし　上肢・右，左　　下肢・右，左	
関節硬直	あり　なし　部位	
疼痛	あり　なし　部位	
足変形	あり　なし	
老人性振頭	あり　なし	
排尿状態	正常　頻数　困難　尿閉　失禁	
	蛋白(＋)(－)(不明)　糖(＋)(－)(不明)	
精神状態	1)平常　2)やや弛緩　3)かなり弛緩　4)異常(疑含む)	
褥創	あり　なし　大きさ　数	
一般診査	ワッセルマン反応	　＋　　－	
	結核	　	
	聴診	心音(純，不純)　不整脈(　　　　)	
	栄養状態	栄養(良，中，不良)　肥満度(特大，大，中，小)	
	HB抗原	　＋　　－	
	尿定数検査	蛋白(－，±，＋，2＋)	脈拍	　	
		糖(－，±，＋，2＋)			
		ウロビリノーゲン(－，正常，＋，2＋)			
	血圧	最大　　　mmHg　最小　　　mmHg	
医師の所見	入浴	可・不可	移送	可・不可	伝染の恐れ	有・無	
	(療養方法の指導含)	

　上記のとおり診断する。本診断書が訪問入浴サービスに利用されることに同意します。

　　　　　年　　　月　　　日
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　

担当医師名