様式第3号(第7条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
鹿嶋市地域生活支援事業利用決定(却下)通知書
　　　　　　　様
鹿嶋市長　　　　　　　　　　　
　先に利用申請のあった事業につきまして，下記のとおり通知します。
記
1　利用決定
　	利用者番号	　	　	
利用決定者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
利用決定に係る児童氏名	　			
		続柄	　	

有効期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
利用料減免の有無	減免なし　　・　　減免1／2　　・　　全額免除	
利用決定事業	該当	事業名	特記事項	
	　	　意思疎通支援事業		
	　	　移動支援事業	　身体介護(　あり　・　なし　)	
	　	　地域活動支援センター	　	
	　	　日中一時支援事業	　重心医療機関利用(　あり　・　なし　)	
	　	　訪問入浴支援事業	　	
	　	(　　　　　　　　　　　)	　	
注意事項	1　本事業を利用する際は，この決定通知書を利用事業者に提示して下さい。
2　記載事項等に変更があったときは，鹿嶋市長にその旨を届出て下さい。	
2　利用却下
却下理由