様式第6号(第16条関係)	
［　　　　　年度分］
　時間外勤務，休日勤務及び夜間勤務命令簿	　	
	勤務課名	職員番号	
級　　号給	給料額	職名	氏名	
　	　			
勤務月日	勤務の内容	勤務時間	振替時間
△4時間
△8時間	勤務時間の区分	
				時間外勤務	休日
勤務	夜間
勤務	
				0.25	1.25	1.50	1.35	1.60			
※それぞれの時間外単価→	　	　	　	　	　	　	　	
／	　	時分時分
・ ～ ・	　	時分
・	時分
・	時分
・	時分
・	時分
・	時分
・	時分
・	
／	　	・ ～ ・	　	・	・	・	・	・	・	・	
／	　	・ ～ ・	　	・	・	・	・	・	・	・	
／	　	・ ～ ・	　	・	・	・	・	・	・	・	
／	　	・ ～ ・	　	・	・	・	・	・	・	・	
／	　	・ ～ ・	　	・	・	・	・	・	・	・	
／	　	・ ～ ・	　	・	・	・	・	・	・	・	
／	　	・ ～ ・	　	・	・	・	・	・	・	・	
／	　	・ ～ ・	　	・	・	・	・	・	・	・	
／	　	・ ～ ・	　	・	・	・	・	・	・	・	
／	　	・ ～ ・	　	・	・	・	・	・	・	・	
／	　	・ ～ ・	　	・	・	・	・	・	・	・	
／	　	・ ～ ・	　	・	・	・	・	・	・	・	
／	　	・ ～ ・	　	・	・	・	・	・	・	・	
／	　	・ ～ ・	　	・	・	・	・	・	・	・	
／	　	・ ～ ・	　	・	・	・	・	・	・	・	
／	　	・ ～ ・	　	・	・	・	・	・	・	・	
注)　月毎に時間数の集計を行い，それぞれの時間外単価を乗じて手当を算出し合計額を記載すること。
　　 月の区切りは朱線を引いてわかるようにすること。
　　 振替を行ったことによりその週の勤務時間が1週間の正規の勤務時間を超えた場合，超えた時間数を0.25欄に記載すること。