様式第２号（第５条関係）

自立支援医療費等利用者負担額減免決定（却下）通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで申請のあった，自立支援医療費等利用者負担額の減免について，下記のとおり決定（却下）しましたので，鹿嶋市障害者自立支援医療費等利用者負担額減免実施要綱第５条の規定により通知します。

記

１　決定
住所		
対象者氏名		生年月日		
免除を決定したサービス	□　障害者自立支援法第19条第1項の規定による介護給付費等
　　(介護給付費，特例介護給付費，訓練等給付費，特例訓練等給付費)
□　療養介護医療（食事療養分を除く）
□　自立支援医療（更生医療に限る。）
□　補装具の購入又は修理
□　地域生活支援事業
（日常生活用具給付等事業　・　移動支援事業　・　日中一時支援事業　・　訪問入浴サービス事業）□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
免除内容	（免除後の給付の割合，減免額または負担上限月額）

（免除期間）

２　却下
　　　理由

（教示）

１　この処分について不服があるときは，この通知を受け取った日の翌日から起算して3ヶ月以内に鹿嶋市長に対して，審査請求をすることができます。ただし，この通知を受けた日の翌日から起算して3ヶ月以内であっても，この決定があった日の翌日から起算して1年を経過したときは，審査請求をすることができなくなります。

２　この処分の取消しを求める訴えは，この通知を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内(この通知を受けた日の翌日から起算して3ヶ月以内に審査請求をした場合にあっては，その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6ヶ月以内。以下同じ。)に，鹿嶋市を被告として(訴訟において鹿嶋市を代表する者は，鹿嶋市長となります。)提起することができます。ただし，この通知を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内であっても，この決定があった日の翌日から起算して1年を経過したとき(この通知を受けた日の翌日から起算して3ヶ月以内に審査請求をした場合にあっては，その審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して1年を経過したとき)は，決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。

３　問い合わせ先
茨城県鹿嶋市大字平井１１８７番地１　鹿嶋市役所
　　　　　　　　　　　　　TEL　０２９９－８２－２９１１