様式第１号（第５条関係）

自立支援医療（育成医療・更生医療）治療経過・予定報告書

　　年　　月　　日

　鹿嶋市長　様

指定医療機関の名称等　　　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月分の自立支援医療（育成医療・更生医療）の治療経過及び予定について，下記のとおり報告する。

記
　受給者番号		
　受診者氏名		
　治療経過の概要

※請求額も併せて記載すること。		
　今月の治療の予定及び
概要		
　医療の具体的方針及び期間の延長を求める場合は，その旨を記載すること。		
　その他