様式第3号(第6条関係)
自立支援医療費(育成医療)意見書	
フリガナ
受診者氏名	　	性別	男・女	年齢	歳	年　　月　　日	
受診者住所	　	
病名	　	発症年月日	年　　　月　　　日	
障害の種類
(該当するものに○をつける)	(1)肢体不自由　　　　(2)視覚障害　　　　(3)聴覚・平衡機能障害
(4)音声・言語・そしゃく機能障害　　　　(5)心臓機能障害　　　　(6)腎臓機能障害
(7)その他内臓障害　　(8)免疫機能障害　　(9)小腸機能障害　　　　(10)肝臓機能障害	
医療の具体的方針	　	
治療	治療見込期間	手術予定日	年　　　　　　月　　　　　　　日	
		入院治療期間	年　月　日から　　年　月　日まで
日間	
通算
回　
日間	
		通院治療回数並びに期間	年　月　日から　　年　月　日まで
回　　　　　　　日間		
		訪問看護予定回数並びに期間	年　月　日から　　年　月　日まで
回　　　　　　　日間		
	医療費概算額	入院治療費
通院治療費
訪問看護等	　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　円　　計　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　円	
移送費見込額	円　　	
医療費及び移送費合計額	円　　	
治療後における障害の回復状況の見込	　	
　　　上記のとおり診断し、その医療費及び移送費を概算いたします。
　　　　　　年　　　月　　　日
指定自立支援医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当医師名