様式第4号(第7条関係)
自立支援医療受給者証(育成医療)	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	重度かつ継続	
自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	該当　・　非該当	
受診者	フリガナ	　	性別	生年月日	
	氏名	　	男・女	年　　月　　日	
	住所	　	
	被保険者証の記号及び番号	　	保険者名	　	
保護者	フリガナ	　	続柄	
	氏名	　	　	
	住所	　	
指定医療機関名	病院・診療所	　	所在地・電話番号	　	
	薬局	　	所在地・電話番号	　	
	訪問看護事業者	　	所在地・電話番号	　	
有効期間	年　　　月　　　日　　から　　　　　年　　　月　　　日　　まで　　　	
自己負担上限額	月額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　　上記のとおり認定する。
　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長　　　　　　　　　　	

様式第4号(裏面)
自立支援医療受給者証(対象となる障害名及び医療の具体的方針)	
公費負担の対象となる障害	　	
医療の具体的方針	　	
特定疾病療養受療証	　	
※　人工透析を受ける方については、本受給者証と併せて特定疾病療養受療証を医療機関窓口に提出すること。