受付年月日	
様式第８号（第10条関係）

　　　　　自立支援医療受給者証（育成医療・更生医療）
　　　　　記載事項変更届

受　診　者	フリガナ		性別	生年月日	
	氏　　　名		男・女	

	年 　　月 　　日	
	フリガナ		
	住　　　所		
自立支援医療費受給者番号									
受給者証の有効期間	　　 　　年　　　月　　　日 から 　　　　　 年　　　月　　　日まで	
変 更 内 容	事　　項	変 更 前	変 更 後	
	受診者に関する事項
（氏名フリガナ・氏名・
住所・性別・生年月日）			
	保護者に関する事項
（氏名フリガナ・氏名・
続柄・住所）			
備　　　　考		
私は，自立支援医療受給者証及び自立支援医療支給認定申請書に記載された事項の変更について，
上記のとおり届け出ます。

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　鹿嶋市長　様

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※　被保険者証，自己負担上限月額（所得区分及び重度かつ継続該当・非該当）及び指定自立支援医療機関等の変更については，支給認定の変更を行うため，自立支援医療費（育成医療・更生医療）支給認定申請書（変更）に記載すること。