様式第10号（第12条関係）

番　　　　　号
　　年　　月　　日

自立支援医療費（育成医療・更生医療）支給認定取消通知書

申請者
様

鹿嶋市長　　　　　　　　

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第57条第１項の規定により，次のとおり自立支援医療費の支給認定を取消したので通知します。

　　１．受給者番号　　　
　　２．受給者氏名　　　
　　３．取消し年月日　　
　　４．取消しの理由　　

　自立支援医療受給者証を次のとおり返還してください。
　　１．返還先
　　２．返還期限　　　　　　　年　　月　　日

教　示
この処分について不服がある場合は，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に鹿嶋市長に対して審査請求をすることができます。
この処分の取消しを求める訴えは，この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に限り，鹿嶋市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)提起することができます(なお，この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても，この処分の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。また，この処分の通知を受けた日の翌日から起算して３か月以内に審査請求をした場合には，この処分の取消しの訴えは，その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であれば，提起することができます(なお，その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても，その審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります)。