様式第１号（第８条関係）

年　　月　　日　

鹿嶋市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市子どもの学習支援事業利用申請書

　鹿嶋市子どもの学習支援事業の利用について，下記のとおり申請します。

記

１　生徒氏名等（中学校名・学年）

氏名　　　　　　　　　　　　（鹿嶋市立　　　中学校・第　学年）

２　会場までの交通手段（該当するものに○をつけてください）

自動車 ・ 自転車 ・ 徒歩 ・ 送迎補助を希望（※）

※会場までの送迎について，原則，保護者自身で行っていただきます。ただし，やむを得ない事情等で会場までの送迎が難しい場合，送迎補助を利用することも可能です。送迎補助の利用を希望する場合は，「送迎補助利用申込書兼同意書」の提出が必要です。