様式第４号（第８条関係）

　年　　月　　日　　
鹿嶋市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　

鹿嶋市子どもの学習支援事業利用中止届

　鹿嶋市子どもの学習支援事業の利用について，下記のとおり中止の届出をします。

記

１　生徒氏名（在籍学校名・学年）

氏名　　　　　　　　　　　（鹿嶋市立　　　　中学校・第　　学年）

２　中止理由