様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号

　　　　　　　　　　　鹿嶋市子育て短期支援事業利用申請書

　子育て短期支援事業を利用したいので，鹿嶋市子育て短期支援事業実施要綱第５条の規定により申請します。
対象者	
児童
	　　　　　　　　　男・女
	生年月日		
			就学状況		
		個人番号			
		健康状態		
	保護者	氏名		個人番号	
		住所		
利用期間	　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　　　　　　日間	
申請理由		
世帯状況	　□生活保護世帯　　□市町村民税非課税世帯　　□その他の世帯	
世帯類型	　□母子家庭　□父子家庭　□父母以外の養育者家庭　
□その他の家庭	
緊急連絡先	連絡先		
	電話番号